Gesundheitsminister Rösler kündigte auf Internistenkongress die Aufhebung der Mengenbegrenzung an
Ausgabe 03-06/11
Aufhebung der Mengenbegrenzung in unterversorgten/ überalterten Regionen verändert bisher gedeckelte Marktverhältnisse
Wer der nachdenklichen und fachkundigen Rede des ausgebildeten Arztes Dr. Rösler anlässlich des Internistenkongresses am 1. Mai 2011 in Wiesbaden gelauscht hat, kann sich jetzt unternehmerisch für die Zeit 2011 – 2020 vorbereiten.
Rösler verwies eindeutig darauf, dass es im Hausarztbereich zu einer Nicht-Nachbesetzbarkeit von Hausarztpraxen zwischen 20 und 50% der Fälle bei Praxisabgaben kommt.
Die Schlussfolgerungen von Minister und Gesetzgebung lautet:
Die Einzelpraxis ist aus Sicht der Bedürfnisse des ärztlichen Nachwuchses nicht mehr ein freiberufliches Unternehmensziel und muss durch eine organisierte Infrastruktur zum Management von angestellten Teilzeitkräften erweitert werden. Daraus ergeben sich folgende Resultat.
Mengenbegrenzung der Fallzahlen in überalterten Regionen wird kleinräumig aufgehoben
Somit sollen mehr Patienten – weniger arztzentriert – delegativ versorgt werden können. Dazu ändert man auch die bisherigen restriktiven Substitutions- und Delegationsregelungen für den Einsatz von MFA/ VERAH´s.
Der Gesetzgeber – in Form der Minister – ermuntert bisher freiberuflich, eher auf Einzelpraxen orientierte Arztgruppen, in Zukunft kooperativ die Versorgung neuartig zu gestalten.
Die Aufhebung der Mengenbegrenzung in überalterten/ kleinräumig unterversorgten Gebieten und die neuen delegativen Versorgungsstrukturen bei der Dauerbetreuung chronisch Kranker können so genutzt werden. Die bisherigen Restriktionen in der Delegation werden aufgehoben.
Direkter Wettbewerbsschutz durch RLV-Deckelung für alle zerbricht – Delegative Praxissysteme mit erweiterten Praxiszeiten ziehen Patientenströme an
Unter dem Schutz der wettbewerbsverhindernden Regelleistungsvolumen (RLV) war Ärztemangel ein Segen für etablierte Anbieter. Jeder Anbieter wusste innerlich, dass genügend Nachfrage da ist; lokale Nachfrageverschiebungen sind ausgeschlossen.
Die Abstaffelung der Vergütung bei der Behandlung weiterer Patienten ließ neue Versorgungskonzepte mit erweiterten Zeitangeboten und delegativer Versorgung wirtschaftlich uninteressant sein.
Ab durchschnittlich 1.000 Scheinen sinken die begleitenden Kostenstrukturen erheblich. Die Kosten aus Miete und Infrastruktur sind bezahlt und es bleiben als anteilige Kosten nur noch variable Kosten aus dem Bereich der Betreuung für chronisch Kranke mit anteiligem delegativem Personal, Telefon und Hausbesuchskosten.
Damit lassen sich aber auch für den Arzt die im Rahmen von Pauschalierungen unrentablen Mehrkontakte nach Vereinnahmung der Hauptpauschalen beim Erstkontakt neu strukturieren.
Jeder Arztkontakt von ca. 10 Minuten hat bei einem Durchschnitts-Stundenwert in Höhe von Euro 90,00 pro Vertragsarzt einen Kalkulationswert von Euro 15,00 bis 30,00.
Praxisassistentinnen liegen bei Euro 6,00 bis 10,00 pro 10 Minuten, ggf. inklusive Telefonaufwand, Skype-Betreuung und systematischer, größerer Hausbesuchs-Betreuungskonzeptionen.
So ergibt sich bei Aufhebung der Mengenbegrenzung bei jedem in Zukunft über 1.000 Scheinen pro Zulassung abgerechneten Patienten eine Umsatz-Rendite zwischen 50% und 70% des Scheinwertes.
Je mehr Gewinn aus Aufhebung der Mengenbegrenzung – desto höher die Chance, gut bezahlte, nicht-ärztliche und ärztliche Mitarbeiter zu gewinnen
Bei dem Kampf um die extrem geringe Menge gut motivierter Mitarbeiter wird die Gewinnsituation einer Praxis entscheidenden Einfluss haben.
Durch die Arbeitsplatz- und Vergütungsattraktivität für ärztlichen Nachwuchs und Fachkräfte wird es jetzt zu einer extremen Umschichtung im Personalbereich kommen. Sie wird der wahre Macht- und Veränderungsfaktor sein.
Schließen sich unter diesem Gesichtspunkt mehrere Haus- und Fachärzte zusammen, können sie jetzt – ohne neue Infrastrukturkosten – bestimmte Praxisstrukturen ihrer dezentralen Gemeinschaft von morgens um 6.36 Uhr bis abends um 20.20 Uhr von Montag bis Samstag geöffnet lassen.
Je mehr Patienten nach 1 oder 2 persönlichen Hauptkontakten delegativ behandelt werden können, desto höher sind der Gewinn und die Fähigkeit, gut bezahlte Mitarbeiter in einem extremen Engpassmarkt gewinnen zu können.
Es ist eine Erfolgsspirale mit extremer Dynamik, die durch diese neuen Entscheidungen des Gesundheitsministeriums, im zukünftigen Versorgungsgesetz ausgelöst wird.
Stadt-Land-Partnerschaften
Mengenbegrenzte versus unbegrenzte Standorte
Überörtliche Sozietäten sind nun auch deshalb spannend, weil man mit städtischen Kollegen diesen neu die Möglichkeit geben kann, in einem nicht mengenbegrenzten Bereich für sich Zusatzeinnahmen zu schaffen.
Der städtische Kollege kann an bestimmten Tagen die nicht mengenbegrenzten Standorte unterstützen, sei es als eingebundener Sozietätspartner, als freier Vertreter oder als Angesteller.
Die Veränderungsgeschwindigkeit steigt
Die Aufhebung der Mengenbegrenzung und die Erweiterung der Delegationsmöglichkeiten schaffen ökonomische Anreize, die den bisher nicht existenten Wettbewerb über die Gewinnung von ärztlichem und nicht-ärztlichem Nachwuchs als zentralem Element beeinflusst.
Die fachübergreifende Gemeinschaft mehrerer Hausärzte mit Kardiologie, Orthopädie, Gynäkologie bringt allen einen Zuschlag von ca. Euro 35.000,00. Hinzu kommen die Anteile gemeinsam behandelter Privatpatienten, die anteiligen Einnahmen aus konsiliarischer Tätigkeit von Kollegen für alle aus der Sozietät behandelten Patienten am Krankenhaus und die Gewinne aus der Steigerung der Fallzahl.
Insgesamt dürfte dies pro Zulassung bei einer durchschnittlichen Praxis in privilegierten Gebieten zu einer Steigerung von Euro 65.000,00 bis Euro 75.000,00 führen, allerdings nur bei einer größeren, zuwendungs- und serviceorientierten, fachübergreifenden Gemeinschaft mit stationärer Vernetzung.
Einzelne älter werdende Praxisinhaber über 55 Jahre können dies nicht mehr allein bewältigen. Gleiches gilt für etablierte kleine Gemeinschaftspraxen von Ehepaaren, die bisher im Windschatten der Gesellschaft gut leben konnten.
In der Gruppe und mit vorübergehender professioneller externer Unterstützung ist dies möglich und berechenbar und schafft das Glücksgefühl, Patienten, Nachwuchs und sich selbst etwas Sinnhaftes und fair Vergütetes getan zu haben.
Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft –
so wenig gemeinsam wie nötig,
so viel allein wie möglich!
Ausgabe 03-06/11
Bei überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften (ÜBAG) stellt sich für die Beteiligten neben bedeutungsvollen rechtlichen Aspekten die Frage des Umfangs der künftigen Zusammenarbeit.
Dabei ist festzustellen, dass zwar rational im Hinblick auf gesellschaftsvertragliche Gestaltung, die Steuerbarkeit und die wirtschaftlichen Aspekte des Vorhabens gute Antworten der Berater gegeben werden können. Dennoch besteht ein darüber hinausgehendes emotionales Bedürfnis der Beteiligten, das den Hinweis auf die Rechts- und Steuernormen nicht oder zumindest nur unzureichend beantwortet.
Dieses Bedürfnis hat seinen Grund darin, dass die Beteiligten von überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften häufig jahrzehntelang Einzelpraxen oder familiär geprägte Gemeinschaftspraxen betrieben haben. Sie kennen zwar ihre Kollegen für das Vorhaben. Häufig reicht die auf Stammtisch, Qualitätszirkel, Urlaubsvertretungen und sonstigen Kontakten entwickelte Sympathie jedoch nicht aus, das Vertrauen für eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft zu begründen und damit den emotionalen Bedürfnissen Rechnung zu tragen.
Zwar weichen nach den Erfahrungen der Kanzlei Broglie, Schade & Partner GbR die Gestaltungen im Einzelfall voneinander ab, dennoch lässt sich in Bezug auf Vorhaben von überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften allgemein feststellen, dass es mit einer sorgfältigen Balance zwischen dem Gemeinsamen einerseits und dem Erhalt der Selbstständigkeit auch innerhalb der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft andererseits gelingen kann, das Vorhaben umzusetzen und – so widersprüchlich dies klingen mag – die Einzelinteressen der Beteiligten mit den übergeordneten Interessen des Gemeinsamen in Einklang zu bringen.
Im Kern hat es sich insoweit als hilfreich erwiesen, etwa einen übergeordneten Zweck der gemeinsamen Berufsausübung zu definieren, der nicht nur als Worthülse im Gesellschaftsvertrag steht, sondern von den Beteiligten auch tatsächlich gelebt wird.
Abgesehen hievon verlangen die vertragsärztlichen Normen zur Erlangung für Zuschläge ohnehin ab dem 01.07.2011 das Vorliegen eines Kooperationsgrades, der in diesem Fall nur gewährt werden kann, wenn eine hinreichende Anzahl von Patienten gemeinsam behandelt wird.
Darüber hinaus spielen gemeinsame Einnahmen und Gewinne in diesem Zusammenhang eine Rolle. Allerdings sollte für diesen Einzelaspekt eine authentische Haltung im Sinne eines Bekenntnisses zum gemeinsamen Vorhaben der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft bestehen, der gewissermaßen als „Geist der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft“ die verschiedenen Aspekte trägt.
Dennoch besteht auch innerhalb einer solchen überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft die Möglichkeit, den einzelnen Beteiligten Freiräume zu gewähren, um ihnen somit überhaupt erst eine Kooperation ohne Einengung zu ermöglichen. Dies kann sich so darstellen, dass die vorherigen Einzelpraxen oder (auch ortsgleichen) „Gemeinschaftspraxen“ nicht in das Betriebsvermögen der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft eingebracht werden, sondern lediglich in das Sonderbetriebsvermögen der jeweiligen Gesellschafter. Damit bleibt das Eigentum in den vorherigen Einzelpraxen und (ortsgleichen) Gemeinschaftspraxen den jeweiligen Inhabern zugeordnet, im Außenverhältnis erfolgt jedoch nicht zuletzt mit einem gemeinsamen Praxisschild, gemeinsamen Briefbögen und gemeinsamer Internet-Adresse eine gemeinschaftliche Teilnahme am Geschäfts- und Rechtsverkehr, ohne dass die Regelungen des Innenverhältnisses von außen erkennbar sind.
Die Einbringung in Sonderbetriebsvermögen ermöglicht die Durchführung einer weitestgehend getrennten Kostenstellenrechnung in Bezug auf die Verteilung der Gewinne und Kosten auf die vormaligen Einzel- und Gemeinschaftspraxen.
Doch auch im Falle des Ausscheidens eines Gesellschafters kann es diese Gestaltung ermöglichen, dass die verbleibenden Beteiligten vor Abfindungszahlungen an den ausscheidenden Beteiligten geschützt werden und zwar dergestalt, dass dieser im Wege der so genannten Realteilung sein Sonderbetriebsvermögen (also seine materiellen und immateriellen Werte einschließlich der Verwertungsrechte am Vertragsarztsitz) gewissermaßen mitnimmt und durch Gewährung einer eigenen Verwertungsmöglichkeit oder Verzicht eines nachvertraglichen Wettbewerbsverbotes keine darüber hinausgehenden Ansprüche auf Abfindung gegenüber der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft und den verbleibenden Beteiligten erhält.
Die Erfahrung der Kanzlei Broglie, Schade & Partner GbR hat gezeigt, dass mit dieser weitestgehend auf Erhalt der Selbstständigkeit angelegten Gestaltung ein paradoxes Ergebnis erzielt wird.
Allein die Gewährung des Freiraumes – namentlich dem Erhalt der Selbstständigkeit in Bezug auf Umsätze, Kosten, Gewinne und Verwertbarkeit – können das Gemeinsame fördern und damit zu einem tatsächlichen Zusammenwachsen führen, da sie den Beteiligten keinen Zwang vermitteln, sondern ihnen die Freiheit und Entscheidung überlässt, die Kooperation zu führen, sie fortzusetzen oder sogar zu verbessern. Allein die damit verbundene Wahlmöglichkeit fördert wesentlich besser das Gelingen, als dies bei einer von vornherein auf enge Zusammenarbeit geprägten überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft der Fall sein könnte, bei der sich die Beteiligten insoweit möglicherweise zur Zusammenarbeit gezwungen sehen.
In der Arztpresse werden die verschiednen Aspekte des künftigen und schon eingetretenen Hausarztmangels durch das neue Versorgungsgesetz aktuell diskutiert.
Sicher ist, dass es zu einer Aufhebung der Fallzahlbegrenzung pro Zulassung in überaltert zu bewertenden Regionen im ländlichen Raum und sozial schwachen Stadtbereichen kommen wird.
Ferner wird die Möglichkeit gestärkt, unter Verantwortung der Hausärzte Versorgungsassistentinnen zur Entlastung gegenüber dem Patienten durch Telefon, Internet, Videobetreuung und bei Hausbesuchen einzusetzen.
Veränderungsaspekte machen Angst
All dies ist auf den ersten Blick sowohl der mit einer wohnortnahen Versorgung vertrauten Bevölkerung als aber auch den Hausärzten mit einer Einzelpraxis und tradiert zuwendungsgeprägten Patientenbetreuungsstil nicht vorstellbar.
Historie:
Der Hausarzt als Einzelunternehmer mit entlastender Arztehefrau als Abrechnungs-Finanz-Organisations- und Personal-Manager
Inzwischen ist die Hausarztfunktion vom ärztlichen Nachwuchs ein ungeliebter, gemiedener und sterbender Beruf. Schaut man sich die aktuellen Zahlen zwischen 2011 und 2020 an, so kann schon jetzt gesagt werden, dass 80% der abzugebenden Praxen nicht nachbesetzt werden können. Es existiert maximal eine Möglichkeit, 20% der frei werdenden Zulassungen im Rahmen einer Arbeitsfunktion als Angestellte/ in Teilzeit zu nutzen.
Hausarzt als Einzelunternehmer
Ein vom Nachwuchs ungeliebter, gemiedener und sterbender Beruf
= 80 % Nicht nachbesetzbare frei werdende Zulassungen
= 20 % Arbeitsbereitschaft als angestellte Vollzeit-/Teilzeit-Tätigkeit
Erforderlich:
Organisationsstruktur für angestellte Teilzeitärzte i. R. größerer, ggf. dezentraler ärztlicher freiberuflicher Einheiten
In Zahlen zwischen 2011 / 2012:
2.400 / 2.700 Hausarztabgaben p.a.
Ausgebildete hausärztliche Fachärzte = 1.100 p.a., davon 660 Frauen und 440 Männer
Die Berufs- und Lebensvorstellungen des ärztlichen Nachwuchses mit seiner neuen Rollenstruktur und Geschlechterfunktion lässt von heute auf morgen den freiberuflichen Einzelunternehmer männlicher Prägung sterben.
Erforderlich: Eine Organisationsstruktur für angestellte Teilzeitärzte im Rahmen größerer, ggf. dezentraler ärztlicher freiberuflicher Einheiten, die an Stelle von Arztfrauen auf modulartige Dienstleistungsfunktionen dauerhaft/ vorübergehend zurückgreifen können.
Die geleugneten Nachwuchs-Strukturen – keiner will mehr Hausarzt sein
In Zahlen wird es zwischen 2011 und 2020 pro Jahr zu 2.400 bis 2.700 Hausarzt-Praxisaufgaben kommen. Pro Jahr sind ausgebildet als hausärztliche Fachärzte inzwischen maximal 1.100 Ärztinnen und Ärzte, registriert in den Weiterbildungsstrukturen der Ärztekammern. Davon sind pro Jahr 660 Frauen und 440 Männer.
Diese Personen des ärztlichen Nachwuchses haben als Hausärzte die gleichen Engpässe:
Doppelte paralelle Berufstätigkeit in Ehe-/ Lebenspartnerschaft, oft mit Pendel-Struktur
Extrem enge Zeitbudgets für Beruf, Kinder, Soziales, Internet, TV-Konsum
Bindung an städtische Premiumräume mit optimalen Netzwerken/ Frühförderung/ Schul- und Universitätsstrukturen für die Kinder
Sehr gute Angestellten-Vergütungen für Ärzte bei hohem Nachfrage-Überhang nach Ärzten
Kein Interesse/ Bedarf an unternehmerischem Risiko/ Verschuldung/ Zeitaufwand als Freiberufler ohne zukünftige Verwertbarkeitsmöglichkeiten der aufgebauten Praxisstrukturen.
Externe, entlastende Managementmodule zur Organisation und Betreuung von Teilzeitärzten und Mitarbeitern
Die historische Einzelpraxis und die kleine Gemeinschaftspraxis beruhte auf dem persönlichen Engagement von – primär männlichen – Ärzten, die nachhaltige Entlastung durch ihre Ehepartner in den Bereichen Abrechnung und Personalorganisation erhielten. Wer aber die zukünftige Hausarztgeneration integrieren will, muss dies in einem Kontext tun, der primär von Teilzeit-Angestelltenfunktionen geprägt ist.
Dies kann keine Einzelpraxis leisten, sondern nur die Rechtsfiguren der dezentralen überörtlichen Sozietät bzw. des MVZ´s oder krankenhausanaloger Verwaltungsstrukturen.
KVen wollen als Management-Dienstleister auftreten
Aus diesem Grunde prüfen die KV Baden-Württemberg, der Bayerische Hausarztverband und körperschaftsnahe Institutionen als Zwischenschritt Servicedienstleistungen anzubieten, die diesen Engpass füllen sollen.
KV Baden-Württemberg entwickelt das Modell der RegioPraxisBW für den Start im Jahr 2012
Wohnortnahe Patientenversorgung durch selbstständig arbeitende niedergelassene Ärzte
Erhalt der Selbstständigkeit niedergelassener Ärzte
KVBW als Patiomed-Ersatz
Die KVBW initiiert Praxisgründungen und stellt für einen zeitlich sehr begrenzten Zeitraum Infrastruktur zur Verfügung, um diese Praxen dann an Niedergelassene, Gruppen von Niedergelassenen oder ihre Berufsverbände zu übergeben. Sie bietet dabei an, Managementaufgaben zu übernehmen.
Kostengünstige RegioPraxisBW-Strukturen als Aufgabe der Gemeinden
Managementhilfe der KV bei Gründung und Betrieb der RegioPraxenBW
Einstellung der regionalen Honoraranteile als Aufgabe der KVBW
Besservergütung durch Wegfall der Mengenbegrenzungsmaßnahmen wie Regelleistungsvolumen, Fallzahlabstaffelung und Job-Sharing-Begrenzung durch Bereitstellung zusätzlicher Finanzvolumen als Aufgabe der Krankenkassen.
ergo 01/11 Baden-Württemberg intern
Ärzte Zeitung, 21.06.2010
Der Bayerische Hausärzteverband will Prototypen großer Gemeinschaftspraxen fördern und damit MVZ Paroli bieten.
MÜNCHEN (sto). Weil Medizinische Versorgungszentren und Ärztehäuser den Hausärzten in Einzel- und kleinen Gemeinschaftspraxen zunehmend zu schaffen machen, will der Bayerische Hausärzteverband (BHÄV) Gegengewichte schaffen. Geplant seien mehrere Prototypen großer Gemeinschaftspraxen, in denen sich zehn bis 20 bereits niedergelassene Hausärzte zusammenschließen und so die Versorgung das ganze Jahr über sicherstellen, erklärte BHÄV-Vorsitzender Dr. Wolfgang Hoppenthaller.
Die Vorteile solcher Zusammenschlüsse seien offensichtlich, so Hoppenthaller. Selbstständigkeit und Konkurrenzfähigkeit würden gestärkt und eine durchgehende Versorgung der Patienten sichergestellt. Innerhalb der Praxen sei eine fachliche Ergänzung möglich und mit regionalen Kassen könnten zusätzliche Versorgungsverträge vereinbart werden. Auch betriebswirtschaftlich sei ein Zusammenschluss sinnvoll. Die Ärzte würden vom Praxismanagement entlastet und die Betriebskosten seien umgerechnet geringer.
Der Hausärzteverband wolle daher nun zusammen mit niedergelassenen Kollegen vor Ort Prototypen solcher Gemeinschaftspraxen entwickeln und errichten. Sämtliche Entwicklungskosten dieser Praxen würden in voller Höhe vom Verband übernommen.
Ärzte Zeitung, 07.04.2011
Selektivverträge sind Hoffnungsträger für KVB
Selektivverträge für Haus- oder für Fachärzte können die Versorgung in unterversorgten Regionen verbessern, sagt Bayerns KV-Chef Dr. Wolfgang Krombholz.
MÜNCHEN (sto). Selektivverträge nach Paragraf 73b und c SGB V können zu einer besseren medizinischen Versorgung in unterversorgten Regionen beitragen, so der Vorsitzende der KV Bayerns (KVB), Dr. Wolfgang Krombholz.“Eine Stärkung der primärärztlichen Versorgung durch Hausärzte und versorgende Fachärzte verbessert die Versorgungssituation für die Patienten sofort spürbar und nachhaltig“, sagte Krombholz. Gleichzeitig könnte eine besser ausgebaute ambulante Versorgung helfen, Ausgaben im Gesundheitswesen zu sparen.
Professionelle Organisationserfahrung haben innerärztlich große Gemeinschaftspraxen mit mehr als 5 Zulassungen. Diese finden wir vor allem im Facharztbereich, aber auch in geringerem Umfang – vielleicht 50 Praxen in der Bundesrepublik – mit mehr als 8 Hausarzt-Zulassungen.
Ärzte Zeitung, 07.04.2011
15 Kassenarztsitze gebündelt in einer Praxis Gynäkologie aus einer Hand war die Idee bei der Gründung der Praxis Abts und Partner. Die Expansion der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft bereitet einigen Ärzten jedoch Sorgen.
KIEL. Sie verfügen über 15 Kassenarztsitze in vier Kreisen, arbeiten mit 21 Ärzten im Team und sind der größte Verbund dieser Art in der Gynäkologie: Die Praxis Abts und Partner hat in den vergangenen Jahren in einem solchen Ausmaß expandiert, dass viele Kollegen im Norden die Ärztesozietät, wie sich der Verbund bezeichnet, misstrauisch verfolgen.
Diese Gruppe unternehmerischer Freiberufler bedient sich oft des Know-How´s von Organisationsspezialisten von Fachhochschulen, Betriebswirten, Juristen, ausgebildeten Bankbetriebswirten und Steuerfachgehilfen.
Im Hausarztbereich werden es vielleicht 40 Praxen sein, die auf freiberuflicher Ebene Berufsausübungsgemeinschaften mit unternehmerischen Freiberuflern haben, denen zugeordnete angestellte Ärzte die Versorgung sichern.
Neben dem medizinischen Versorgungszentrum, das vorwiegend von Krankenhäusern betrieben wird, könnte die dezentrale, überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft bereits existierender freiberuflicher Modellstrukturen das Leitbild sein.
Angst vor Neuem!
Nicht nach außen tretende Hindernisse/ Interessen/ Bedürfnisse
Aller Wahrscheinlichkeit nach sind bei einem persönlichen Erfahrungsschatz freiberufliche Einzelstrukturen seit 60 Jahren neuartige Versorgungsformen von vielen psychologischen und emotionalen Hemmnissen begleitet.
Die Zahlenstruktur und ihre Konsequenz – von 10 Hausärzten sind in 10 Jahren nur noch 5 tätig
Von 10 Hausärzten eines Mustereinzugsgebietes eines ländlichen Raumes oder eines Stadtteils sind 5 Hausärzte über 55 Jahre alt. Alle anderthalb bis zwei Jahre kommt es – zu einem schon vorher berechenbaren Praxisaufgabewunsch.
Der erste rationale, das undenkbare Denkende, der zu verinnerlichende Schritt ist die Erkenntnis, dass es eine 80%-ige Wahrscheinlichkeit der Unmöglichkeit einer tradierten Nachfolge gibt.
Dies, weil der ärztliche Nachwuchs dieses auf freiberuflicher Einzeltätigkeit beruhende unternehmerische Rollenbild nicht mehr als Berufswunsch empfindet.
Eine umfassende, sich voll dem Patienten widmende kurative und psychosoziale Funktion wird als die innere Stabilität fressender Verlust empfunden. Deshalb sind die Berufswünsche der letzten 10 Jahre eher geprägt von einer Tätigkeit, in der man diagnostisch, operativ-invasiv, organbezogen fachärztlich tätig ist. Es handelt sich dabei eher um eine wissenschaftliche Objektbeziehung als eine „umfassende psychosoziale Ich-Du-Beziehung“. Nur: Dies wagt niemand gesellschaftlich zu thematisieren.
Gleiche Konflikte gibt es im Bereich der konservativen Dermatologie, Gynäkologie, HNO und bei der Augenheilkunde.
Statistisch ist somit die Mehrheit der Hausärzte über 50, die Hälfte über 55 Jahre alt und gibt in den nächsten zehn Jahren auf.
Das tradierte Arzt-Bild in Gefahr!
Diese Generation der primär männlichen Hausärzte ist mit freiberuflicher, umfassender Psychosozialzuwendung – auch oft zeitlich extrem engagiert – aufgewachsen.
Die Verwaltungsstrukturen, die einen solchen persönlichen Einsatz gestatteten, beruhten auf gut ausgebildeten Ehefrauen, die ihren eigenen Beruf nicht ausübten, sondern ihr Wissen und ihre Energie der Organisation, dem finanziellen und persönlichen Mitarbeiter-Management zur Verfügung stellten.
Das bedeutet, mit dem Ausscheiden der mitarbeitenden Ehefrau verschwindet auch dieses – nicht frei verfügbare und gesellschaftlich standardisierte, nutzbare Erfahrungswissen.
Was bleibt, ist die Herausforderung zu prüfen, welche Organisationsstruktur in der Übergangszeit insbesondere den freiberuflichen Praxen mit ihren Ehefrauen zur Verfügung gestellt werden kann, um eine zukunftsfähige und nachwuchsgerechte Lösung in einem Stufen- und Lernprozess zu entwickeln.
Wichtig: Schutzmechanismen zum Erhalt der Identität gewährleisten
Objektiv ist zu konstatieren, dass eine andersartige, auf Gruppenprozessen beruhende Berufs- und Organisationswelt subjektiv für die Beteiligten überwiegend nicht vorstellbar ist. Der bisherige, seit 60 Jahren bewährte Einzelpraxiskosmos gestattet keine andersartige, emotional offen zu diskutierende Form.
Die Angst untergebuttert zu werden – Sich einem erfolgreichen Kollegen mit Mehrbehandlerkonzept anschließen?
Kooperation – ein Intimitäts-Identitäts-Verlust?
Zwar gibt es seit vier Jahren die Rechtsfigur der dezentralen überörtlichen Gemeinschaftspraxis, die den einzelnen Standort mit seiner Infrastruktur in vielem weiter unverändert lässt.
Identität erhalten
Dennoch wird sich zunächst eine Arztpersönlichkeit, die bewusst die Einzelpraxis gewählt hat, nicht mit dem Gedanken des Eintritts in eine bereits bestehende Gemeinschaft von Kollegen anfreunden können. Sie verkörpert die innere Struktur der Identität einer bisher „umfassend freien“ Arztpersönlichkeit.
Wie mit Pharaonen umgehen?
Vielfach sind die Gründer solch großer Arztgemeinschaften starke Persönlichkeiten, die oft zu den Einzelpraxen in verdeckter Konkurrenz standen.
Somit ergibt sich ggf. als erster emotionale Schritt die Bildung einer Gemeinschaft von Kollegen, die sich bei maximaler Erhaltung ihrer Individualitäten ihrer Standorte innerhalb von 10 Jahren in einem langsamen Prozess so organisieren, dass daraus die neuen, notwendigen Organisations-strukturen für Teilzeitkräfte entstehen.
Ärzte Zeitung, 16.03.2011
Suche nach Konzepten für Versorgung auf dem Land
Mehrere niedergelassene Ärzte schließen sich in „Kristallisationspraxen“ zusammen -könnte das auch den Nachwuchs für eine Tätigkeit als Landarzt begeistern?
Stellt man den Ärzten Management-Know-How zur Verfügung und entlastet sie von organisatorischen Aufgaben, kann auch die Tätigkeit in ländlichen Regionen wieder attraktiver werden, glaubt Dr. Ansgar Arend, niedergelassener Allgemeinmediziner im westfälischen Coesfeld.
Solche großen Praxen könnten dazu beitragen, über Anstellungsmodelle mit flexiblen Arbeitszeiten den ärztlichen Nachwuchs für die ambulante Tätigkeit auf dem Land zu gewinnen, glaubt Arend. „Wir müssten den Praxen auch wirtschaftlich unter die Arme greifen“, sagte er. Die Ärzte haben es selbst in der Hand, die künftige Versorgung auf dem Land sicherzustellen, sagte auch der Allgemeinmediziner Dr. Jens Grothues aus Beverungen. „Gestalten Sie, kooperieren Sie“, forderte er die niedergelassenen Ärzte auf.Grothues hat mit Kollegen in dem Ort mit 5000 Einwohnern ein Gesundheitszentrum aufgebaut, in dem vier Hausärzte und ein Orthopäde arbeiten. Weitere Fachärzte aus anderen Regionen mieten regelmäßig Räume für Sprechstunden an. „Wir haben es geschafft, dass die fachärztliche Versorgung in Beverungen funktioniert“, berichtete er.
Das bedeutet, der erste Schritt ohne Verletzung der Identität wäre eine Kerngemeinschaft von tradierten Einzelpraxisärzten über 55 Jahren, die sich dann bewusst dem Kooperationsgedanken mit jüngeren Ärzten öffnen, wenn sie das Gefühl haben, sich gegenüber den anderen auf Augenhöhe bewegen zu können und durch ihre Berater ein Gegengewicht von Kollegen zu haben, die mit dieser Berufs- und Führungsrolle bereits entsprechende Erfahrung haben.
Kein Nachfolger – wozu noch etwas tun, wenn alles an Erfahrung/ Erfolg auf den ersten Blick umsonst war?
Der bayerische Hausarztverband ahnte etwas von den Konflikten, als er anbot, von Seiten des Berufsverbandes die entlastende, neue, externe Organisationsstruktur zu stellen.
Auf qualifizierte, bewährte Dienstleister zurückgreifen
Im Markt gibt es inzwischen verschiedenste Dienstleistungsnetzwerke von privatärztlichen Verrechnungsstellen, Steuer- und Anwaltsbüros, Finanzdienstleistern, die auf Wunsch lokale Organisationsmodule dauerhaft oder vorübergehend interessierten Hausärzten ab 55 Jahren liefern können.
Selbst wenn das Organisationsproblem innerhalb der nächsten drei Jahre Schritt für Schritt gut lösbar ist, entsteht eine weitere, psychologische Hürde.
Wie wird der Patient darauf reagieren, dass es immer weniger Hausärzte geben wird?
Die größte psychologische Hürde wird wahrscheinlich sein, dass es um Kommunikationsstrukturen geht, die dem Patienten die notwendige neuartige telematische und delegative Patientenversorgung nahe bringen.
Es gilt, der älter werdenden Gesellschaft von Wahlbürgern klar zu machen, dass in einem Prozess von 10 Jahren Schritt für Schritt nur noch die Hälfte der Hausärzte zur Verfügung steht, die die doppelte Patientenmenge pro Zulassung zu versorgen hat.
Dies verlangt, an die Stelle der fehlenden Ärzte neuartige telematische Kommunikationsstrukturen und delegative Hausbesuchs-Versorgungsstrukturen zu setzen. Wie können sich Kommunalpolitiker und Bevölkerung das „Undenkbare“ vorstellen?
Vom persönlichen, arztzentrierten Weltbild hin zum teamorientierten Versorgungssystem für Patienten
Der Gesetzgeber, der Hausarztverband Deutschlands, der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen und die Kassenärztlichen Vereinigungen haben Überlegungen der Betreuung der Patienten auf der Basis von Telefon, Internet sowie mit in ärztlicher Verantwortung liegenden Versorgungsschritten in jedem Detail schon vorbereitet.
Pressegespräch am 12. April 2011
Gesetzesvorschläge zum GKV Versorgungskonzept Statement von Dr. Andreas Köhler
Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Gemeinschaftspraxen müssen delegativ tätig sein
Dort, wo sich kein niederlassungswilliger Arzt findet oder wo eine Arztpraxis wirtschaftlich nicht tragfähig ist, müssen Filialpraxen gegründet und von größeren Gemeinschaftspraxen, Medizinischen Versorgungszentrenoder sogar von bei der KV angestellten Ärzten tageweise bedient werden. Das erfordert auch mehr Delegationsmöglichkeiten, damit z.B. besonders qualifizierte Medizinische Fachangestellte Ärzte auch durch Hausbesuche u.ä. unterstützen können.
Wie den persönlichen Hausarzt-Mythos weiter entwickeln?
Aber die wohnortnahe Hausarztversorgung mit ständig wachsender Kontaktfrequenz älter werdender Patienten zu ihrem Arzt ist eine sakrosante Kultidee; literarisch kann man von einem „Hausarzt-Mythos“ sprechen.
Keiner weiß, wie Politik und Hausärzte einer älter werdenden Gesellschaft von Gesundheitskonsumenten sagen sollen, dass es hierfür – für das geliebte alte Konzept – keine lebendigen jungen Ärztinnen und Ärzte mehr gibt. Die neue Arztgeneration hat sich gegen diesen Mythos entschieden.
Patienten für Delegation und Telematik begeistern!
Gelingt es allerdings durch Experten der Hausarztgeneration über 55 Jahre, in einem Lern- und Gesprächsmodell – mit Rollenspielen – und unter Beantwortung aller kommunikativer, steuerlicher und rechtlicher Detailfragen klar zu machen, dass es solche Lösungen schon gibt, die sogar das Einverständnis der Patienten schaffen, könnte sich die Zukunftslösung durch praktisches Handeln – Schritt für Schritt – abzeichnen.
Die beteiligten Hausärzte sind dann allerdings 3-5 Jahre vor ihrem individuellen Praxisabgabe-Datum aufgefordert, sich der neuen Zukunftsstrukturen zu bedienen, die sogar von der Gebührenordnung der Ärzte mit bis zu 40% Zuschlag auf das Regelleistungsvolumen im Einzelfall gefördert werden.
Ärztezeitung, 2.5.2011
ÜBAG: Kooperation mit garantiertem Gewinnplus Die Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft bietet niedergelassenen Ärzten große Synergie-Potenziale.
WIESBADEN (reh). Mit dezentralen Zusammenschlüssen könnten Hausärzte und Internisten nicht nur ihre Verhandlungschancen mit Dritten verbessern und ihre Praxisnachfolge sichern. Es erwartet sie auch ein Gewinnplus ohne Zusatzkosten.
Verkürzt heißt das: Es existieren bereits alle Lösungen, sie verlangen aber eine umfassende Veränderung der bisherigen Identitäten und Rollenbeziehungen. Es ist ein Jahrhundert-Umbruch für die beteiligten Ärzte, für die Praxisteams, für die Patienten und für die Politik.
Was Hausärzte über 55 Jahren selten berücksichtigen – Gemeinsam das Gestaltungspotential gebündelter Fallzahlen nutzen
Mit einer dezentralen Berufsausübungsgemeinschaft – ohne jede Neuinvestition und jeden Umzug – kann man mit weniger persönlicher Behandlungszeit einerseits sofort mehr verdienen, andererseits die Nachfolgestrukturen für den Patienten vorbereiten und somit sein Lebenswerk sichern und den Patienten eine lokale Versorgungsgarantie geben.
In der Presse werden die verschiedenen Aspekte des künftigen Hausarztmangels durch das neue, in Berlin zu erlassende Versorgungsgesetz 2011, aktuell diskutiert. Sicher ist, dass es zu einer Aufhebung der Fallzahlbegrenzung kommen wird in überaltert zu bewertenden Regionen des ländlichen Raumes bzw. sozial schwacher Stadtbereiche.
Ferner wird die Möglichkeit verbessert werden, wesentlich stärker unter der Verantwortung der Hausärzte Versorgungsassistentinnen in der Dauerbetreuung zur Entlastung der Ärzte einzusetzen und so pro Quartal die Kontakfrequenz von vier Kontakten auf zwei Kontakte zu reduzieren.
Ärzte Zeitung, 21.3.2011
Pflegekräfte dürfen ärztlich tätig werden – unter Aufsicht des Arztes
Tätigkeitsbeispiele:
Welche Tätigkeiten genau übertragbar sein werden, hält der GBA für die Dauer des Stellungnahmeverfahrens noch zurück. Das der „Ärzte Zeitung“ vorliegende Papier nennt neun Infusionstherapien wie zum Beispiel Blutentnahme, Flüssigkeitssubstitution, Anlegen von (Kurz ) Infusionen und intravenöse Injektionen von Medikamenten nach einer Positivliste.
Zeitlich und inhaltlich bedeutet das ggf. die Möglichkeit, in einem Stufenprozess wesentlich mehr Patienten weiterhin mit bewährten, emotional zuwendungsorientierten Strukturen versorgen zu können.
Funktionen, die oft von den Arzt-Ehefrauen wahrgenommen wurden, können verstärkt auf gut ausgebildete Versorgungsassistentinnen übertragen werden.
All dies ist auf den ersten Blick einem Hausarzt mit einer Einzelpraxis und dem tradiert zuwendungsgeprägten Patientenbetreuungsstil nicht zumutbar.
Neue Verhaltensprozesse sollten spielerisch erarbeitet werden
Zum einen sind die Wissensebene und die Vorstellungen über den Einsatz von Technik, Kosten und emotionalen Auswirkungen nicht verarbeitet worden. Dieser Informations- und Lernprozess verlangt konzentriert mindestens 6-12 Stunden Arbeit und Gespräche in professioneller Umgebung.
Im Folgenden werden insbesondere für eingefleischte Einzelpraxis-Hausärzte Lösungsmodelle dargestellt, die denkbare Vorurteile gegenüber einer so genannten dezentralen, überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft auflösen.
Wie hilft die dezentrale BAG?
Die Bewusstheit über die Existenz und die Möglichkeiten der dezentralen Berufsausübungsgemeinschaft steht im Gegensatz zu den Erfahrungen, die viele Ärzte mit der Rechtsfigur der monolokalen, an einem Standort befindlichen Gemeinschaftspraxis gemacht haben. Hier hatte das Berufsrecht in der Vergangenheit extreme Anforderungen entwickelt, das Thema „Gewinnverteilung nach Köpfen“ betreffend und die Möglichkeiten und Notwendigkeiten gemeinsam vorzuhaltender Investitionsgüter, etc.
Die alten Gemeinschaftspraxis-Modelle sind passé
Daraus sind Einschätzungen und Realitäten entstanden, die ganz massiv den Begriff der Gemeinschaftspraxis/ neuerdings Berufsausübungsgemeinschaft belastet haben und die ehrlicherweise in den Köpfen der Beteiligten mit Recht noch als negativ verankert sind.
Die dezentrale BAG mit ggf. gemeinsamer, entlastender Organisation, die die Teilzeitärzte betreut, verlangt von juristischer und steuerlicher Seite als Minimalkonzept keinen Umzug, keine gemeinsamen Investitionen/ Vermögenswerte, keine Gewinnverteilung bei der ggf. die fleißigen Gesellschafter möglicherweise nicht so fleißige Mitgesellschafter allimentieren zu müssen.
Faktisch: Alles kann beim Alten bleiben!
Jeder Praxisstandort bleibt erhalten; an diesem Praxisstandort gehören die Vermögenswerte weiterhin im Sonderbetriebsvermögen den bisherigen Inhabern der materiellen Wirtschaftsgüter.
Jeder kann weiter auf eigene Rechnung investieren und ggf. auch weitere Kollegen aufnehmen und sich Entlastung durch Angestellte besorgen.
All dies kann vertraglich in Richtung maximaler Selbstständigkeit der bisherigen Standorte vereinbart werden.
Somit werden die bisherigen Strukturen der Kostenzuordnung, der Umsätze und Gewinne pro Standort (Profitcenter) unversehrt erhalten, wie aber auch die Einwirkungs- und Gestaltungsmöglichkeiten der Ehefrauen und der Steuerberater. Diese buchen zusätzlich im Wechsel die neue Gesellschaft Gesellschaft neben der individuellen Einkommenssituation.
Ökonomisch steht der Praxisinhaber in einer solchen dezentralen Gemeinschaft niemals schlechter dar als in seiner Einzelpraxis. Im Gegenteil: Vielmehr ergeben sich weitere, selten diskutierte Vorteile.
Übersicht über die Vorteile einer dezentralen BAG im Vergleich zur Einzelpraxis
Eine dezentrale Muster-Hausarztgruppe mit 5 Standorten und 8 Zulassungen wird naturgemäß regional als völlig neuartige, machtvolle Struktur wahrgenommen.
Das sind anhand von Durchschnittsscheinzahlen eine Gruppe mit 8.000 Kassenpatienten und 600 – 800 Privatpatienten.
Die dezentrale (überörtliche) Berufsausübungsgemeinschaft
Vorteile:
Dauervorhaltung für Urlaub / Vertretung / Krankheit / Arbeitszeitreduzierung (Kinderbetreuung) ca. 50/90 Tage ca. 1-2 Vollzeit-/ Teilzeitkräfte pro Zulassung
Gemeinsam:
Entlastender Einsatz von Versorgungsassistentinnen – Videobetreuung – Hausbesuche
Unternehmerische interne Verbundlösung
Hausarzt-Facharzt-Konsiliartätigkeit Krankenhaus Fachärzte können Privatpatienten unter Beteiligungsquote mitbehandeln – IGeL anbieten; für BAG am KH (DRG) mitbehandeln
Hohe Attraktivität für Teilzeitwünsche des ärztlichen Nachwuchses bei Weiterbildung; Berufstätigkeit
Die damit von außen geglaubte Zuweisungssteuerung erzwingt die Aufmerksamkeit von Fachärzten, Krankenhausabteilungen, Rehabilitation, Pflege, Physiotherapie, Apotheke, Sanitätshaus sowie von Krankenkassen und Kommunalpolitik. Mit einem Schlag ist ein extrem einflussreicher Grundversorger entstanden, das Herz der Daseinsvorsorge hat plötzlich innerärztlichen, kooperativen Charakter.
Zunächst: Kleine Kerngruppe weiter entfernter Praxen bilden
Wichtig ist es zunächst, einen kleinen Kern interessierter Praxen zu bilden, die weiter auseinander liegen. Die Lebenserfahrung zeigt: Je näher die Praxen räumlich sind, desto höher sind die in den letzten 10-30 Jahren entwickelten psychologischen Abstoßungskräfte. Hier geht am Anfang gar nichts. Die Patienten haben in der Nähe gewechselt, Mitarbeiterinnen desgleichen.
Je eher die Praxen 3-12 Kilometer auseinander liegen, desto höher ist ihre Fähigkeit, entspannt zusammenzuwirken. In städtischen Bereichen kann dies sogar schon räumlich geringer sein, wenn eine Bahnlinie Stadtteile trennt oder andere historische Fakten als trennend bewertet wurden.
Was sind die Vorteile ideeller Art?
Kontinuietät, Kontinuietät, Kontinuietät
Für Patienten und Mitarbeiter von Praxen mit Hausärzten über 55 Jahren ist es wichtig (Kern-Ü-55-ÜBAG), dass mit dem Zusammenschluss eine Institution entsteht, die nicht mehr abhängig ist vom Ausscheiden eines Arztes aus Alters- oder Krankheitsgründen.
3 Jahre Anlaufphase sinnvoll?
Geschieht der Zusammenschluss drei Jahre vorher und wird er offen und transparent in Richtung Patienten und Mitarbeitern kommuniziert, erkennen diese, dass eine solche Gruppierung interessant ist für ärztlichen Nachwuchs, der nur eine Angestellten-Funktion auf Teilzeitarbeit wünscht. Hier sind in den drei Jahren die Organisationsstrukturen und die Verantwortungsbereiche geschaffen worden, bei denen diese Angestellten an ihre Mentoren angedockt werden und somit ist den Patienten bekannt, dass sich die neuen Teilzeitärzte auf das Ausscheiden eines bestimmten Arztes vorbereitet haben.
Die Gruppe kann in Prozess-Schritten delegative Versorgungsstrukturen aufbauen mit telematischer Dauerbetreuung und delegativen systematischen Hausbesuchen.
Geben Sie als Ü55-Arzt Patienten und Politik eine lokale Versorgungsgarantie
Für die Patienten und deren Angehörige ist eine emotional extrem wichtige lokale Versorgungsgarantie durch die Kraft der Gruppe, ihre neue Organisationsstruktur und ihren neuen, auf den Schildern erkennbaren juristischen Zusammenschluss entstanden.
Das gleiche Gefühl von Sicherheit und Zukunftsfähigkeit entsteht bei den Mitarbeiterinnen der verschiedenen Praxisstandorte. Sie werden weiter geschult und wissen, dass sie im Rahmen ihrer neuen delegativen, mit den Ärzten genau abgesprochenen Versorgungsverantwortungsbereichen gebraucht werden.
Der Arbeitsplatz ist noch sicherer geworden.
Das beste und attraktivst honorierte Weiterbildungskonzept anbieten
Engpaß: Nachwuchs als Leuchtturm-Praxisstruktur lösen
Je 8 Hausärzte, davon oft 2-3 Internisten, können so mit dem Krankenhaus eine für den Nachwuchs attraktive, schnelle und gut strukturierte Weiterbildungsstruktur anbieten. Gleichzeitig können sich Krankenhausärzte später für eine anteilige ambulante Tätigkeit mit stationärem Anker entscheiden.
Einkommensstrukturen, Tätigkeitsprofile, persönliche Vorurteile können berücksichtigt werden.
Gebündelte Dauervorhaltung an Entlastungs-Ärzten
Gleichzeitig kann durch die frühzeitige feste Einstellung von 1-2 Hausärzten – auch auf Teilzeitebene – sichergestellt werden, dass jeder Zulassung an den verschiedenen Standorten für Urlaub, Fortbildung, Krankheit, Arbeitszeitbelastungsreduktion, 4-Tage-Woche ein Vertreter mit bis zu 50 Tagen Vertretungsmöglichkeit zur Verfügung steht.
Ohne Mengenbegrenzung rund um die Uhr abrechnen können
Man kann sich am eigenen Praxisstandort entlasten und ggf. durch die ergänzenden Angestellten an einem zentralen Standort, beispielsweise am Krankenhaus, eine eigene, Mittwoch- und Freitagnachmittag und abends besetzte Anlaufstelle unterhalten, die 18.00-20.30 Uhr geöffnet ist. Selbst eine eigene Notdiensttätigkeit für nachts und sonntags kann mit der eingebundenen Ärzteschaft der inneren Abteilung eines Krankenhauses unterhalten werden.
Wohlgemerkt: Das Modell geht davon aus, dass es bei Hausärzten wegen Überalterung im ländlichen Raum und sozial schwachem Umfeld zu keiner Mengenbegrenzung und zu einer stärkeren Delegationsfähigkeit kommt. Dies ist aber der gesetzliche Ansatz, der zu Teilen schon in unterversorgten Gebieten entsprechend Realität ist.
BAG öffnet kleineren Praxen Zugang zum Durchsschnitts-RLV
Dennoch braucht man auch in vielen Fällen nicht das Thema „Aufhebung der Mengenbegrenzung“, weil die Patientenmengen einer Berufsausübungsgemeinschaft von Seiten der KV nach mittleren Durchschnittswerten und individuellen Höchstwerten zusammengerechnet werden. Damit werden auch Praxisstandorte wieder rentabel, die bisher überdurchschnittliche Leistungsmengen nicht abrechnen oder nur zum Teil abrechnen konnten.
Durch die Möglichkeit, bis zum mittleren Durchschnitt zu wachsen können auch kleinere Praxen, die in der BAG mit aufgenommen sind, Mengenreserven schaffen, die delegativ über die gemeinsamen Entlastungsärzten abgearbeitet werden können.
Fast immer können 3 von 8 Zulassungen mit abgestaffelten Patientenmengen sofort voll abrechnen und es entsteht eine Potentialsteigerung des Gesamtvolumens.
Haftungsrisiken bei Kunstfehlern von Mitgesellschaftern – Haftung für Regresse Einzelner durch die KV?
Diesen Aspekt gilt es im Vertrag zu beachten und zu regeln. Die Haftpflichtrisiken können die Vermögenshaftung des Einzelnen mit modernen, hohe Versicherungssummen umfassenden Tarifen mit Einbau von Gruppentarifen für besonders hohe Haftpflichtschäden ausschließen.
Regressrisiken und Abrechnungs-Fehlverhalten können im Innenverhältnis sofort dem Verursacher zugerechnet werden und die Verantwortung kann zugeordnet werden.
Das bedeutet, mit der Rechtsfigur der Partnerschaftsgesellschaft kann die Haftungsklage eines Patienten nur gegen denjenigen eingegrenzt werden, der den Fehler verursacht hat. Dieser ist nachweislich durch neue Versicherungspolicen mit der Gruppe abgesichert. Regressrisiken können entweder durch entsprechende Versicherungskonzepte oder durch inhaltliche Strukturen abgesichert werden, die im Innenverhältnis die Regresse auf den Verursacher beschränken.
Extreme Förderung insbesondere fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaftsmodelle durch aktuelle Vergütungsstrukturen
Die folgenden Folien zeigen, dass sich der Gesetzgeber und der gemeinsame Bundesausschuss extrem auf die Förderung fachgleicher und insbesondere fachübergreifender Gemeinschaften angenommen haben.
Neu ist in diesem Förderungskonzept, dass tatsächlich eine intensive Zusammenarbeit bei dem Patienten angestrebt wird. Die Patienten sollen erkennen, dass hier eine arbeitsteilige, sich ergänzende Teamstruktur existiert. Diese wird mit dem Kooperationsgrad gemessen.
Den Kooperationsgrad kann man bei Hausärzten dadurch erreichen, dass 2-3 Mal ein Mitglied eines anderen Standortes im Quartal die Patienten eines anderen Standortes betreut und kennenlernt. Es kann sich hier um Kontrollen von Operationen/ Eingriffen handeln, um die Auswertung von Laborbefunden, um Rezeptänderungen, etc.
Die dezentrale (überörtliche) Berufsausübungsgemeinschaft
Weniger arbeiten – Mehr verdienen!
Ausgangspunkt:
Standortübergreifende (dezentrale) haus- und fachärztliche Berufsausübungsgemeinschaft
Kooperationszuschlag für gemeinsame Behandlungskonzepte zwischen 10% u. 40% = ca. Ø 15.000,00 Euro und mehr p. a.
Interne Umsatzbeteiligung der Hausärzte an der Weiterbehandlung von Privatpatienten durch Facharzt-Mitgesellschafter 20% aus Ø 300,00 Euro p.q. bei 3 Fachärzten = Ø 15.000,00 Euro p.a.
Höhere Nachfrage durch neue Patienten ggf. 10% = 100 Patienten p. q. = Ø 20.000,00 Euro – ohne direkte Mehrkosten/Fixkosten
Ggf. Aufhebung der Mengenbegrenzung für Hausärzte im ländlichen Raum sich aufbauend – durch Hausarzt-Mangel innerhalb von 10 Jahren – doppelte Patientenmenge mit der Hälfte der Ärzte zu betreuen; Mehrkosten für delegative Mitarbeiter Ø 50.000,00 Euro p.a.
Ideeller Wert durch lokale Versorgungsgarantie der dezentralen BAG trotz weniger Ärzten bei höherem delegativen Anteil
Hohe ärztliche Nachwuchsattraktivität in Weiterbildung/ Berufstätigkeit
Das entlastende ärztliche Mitarbeiter Dauerentlastungskonzept
Reduktion der Arbeitszeit der Gründungsgesellschafter bei umfassendem Zeitangebot des Standorts, ggf. am gemeinsamen Ergänzungsstandort
Entscheidung für 4-Tage-Woche
Kein Umzug
Keine gemeinsamen Investitionen
Umfassende Kosten- und Umsatz-Zuordnung zum Standort – gleiche Kosten und Gewinnsituation wie vorher
Steuerberater bleiben erhalten für Standort; ÜBAG wird im Wechsel von Steuerberatern der Standorte betreut
Kooperationsgrad durch systematischen Standortwechsel 3 bis 4 Tage p.q. gewährleistet
Nutzung von Zusatzstandorten – ohne Investoren – durch Apotheker/ Krankenhaus/Fremd-Investoren
Beteiligung an Medizinischen Kooperationsgemeinschaften von Hausärzten mit Physiotherapeuten/Pflege etc.
Unternehmerische Beteiligungen an Sanitätshäusern; Fitness-Studios; Gesundheits-Shops
Somit ist es ohne großen Aufwand möglich, dass die Patienten einer Region erkennen, dass die dezentrale Struktur der Hausarztpraxis tatsächlich eine erweiterte Präsenzfunktion sichert.
Man lernt die Ärzte kennen und weiß darüber hinaus, dass diese Ärzte beim Wegfall eines Arztes, obwohl er nicht ersetzbar ist, die Versorgungsstruktur weiterführen können, weil man darüber hinaus aus dem gemeinsamen Internet-Betreuungsbereich für chronische Patienten/ Medikamentenverlaufskontrolle, durch die gemeinsamen Hausbesuchsstrukturen und die dort abgestellten Spezialisten weiß, dass hier eine gut eingespielte, zuwendungsorientierte Gemeinschaft in neuer Form existiert.
Bei der fachgleichen überörtlichen Sozietät ist bei entsprechendem Kooperationsgrad ein Zuschlag von 10% vom Regelleistungsvolumen leicht erreichbar.
Dies könnten durchschnittlich ca. 23.000,00 Euro pro Jahr bedeuten. Das ist reiner Gewinn, weil dem keine Fixkosten entgegenstehen.
Allein daraus könnten für die Bildung einer ergänzenden Kooperationsstruktur locker bezahlt werden:
eventuelle IT-Umstellungskosten für die gemeinsame Patientenakte
gemeinsamer Internet-Auftritt
ergänzender gemeinsamer Steuerberater
ggf. weitere Gründungskosten.
Besonders belohnt: Hausärztlich-fachärztliche unternehmerische Verbundstrukturen
Idealtypisch wäre die integrierte unternehmerische Verbundstruktur Hausarzt-Facharzt.
Nimmt die Hausarztgemeinschaft, die sich dezentral gebildet hat, noch einen Urologen/ Orthopäden/ konservativen Augenarzt auf, könnte sich der Zuschlag pro Zulassung bis auf 80.000,00 Euro erhöhen. Das zeigt deutlich, wie stark der Gesetzgeber und die Kassenärztlichen Vereinigungen neue Formen der Kooperation fördern wollen. 40% Zuschlag auf das Regelleistungsvolumen auf beispielsweise 200.000,00 Euro RLV p.a. ist eine extreme innerärztliche Anreizsumme, zu kooperieren.
Leider wird sie noch zu wenig genutzt, weil die tradierten Vorteile gegenüber fachgleichen und fachübergreifenden Kooperationen sich noch in vielen Köpfen befinden.
Hier können am Anfang nur intensive, spielerische Workshops helfen, bei denen zumindest die Beteiligten sich selbst die Möglichkeiten und Vorteile einer solchen Zusammenarbeite erarbeiten, die sie aber auch zwingt, ggf. unbewusste Vorurteile in Rollenspielen zu artikulieren, ohne sich selbst zu outen.
Selten gesehen: Gemeinsame privatmedizinische Behandlung eingebrachter Hausarzt-Patienten bei weiter behaltenen behandelnden Facharzt-Mitgesellschaftern
Bei Fachärzten wird pro Quartal bei einem Privatpatienten ein abgerechnetes Honorar von Euro 300,00 (Durchschnittswert) zu kalkulieren sein.
Beispielsweise haben von 100 Privatpatienten einer Hausarzt-Zulassung oft 50% urologische oder orthopädische Beschwerdebilder aus chronischen Krankheitsverläufen.
Angemessen wäre, für die prä- und postambulante Tätigkeit des einbringenden Hausarztes bei fachärztlicher Mitbehandlung 20% des Umsatzes des fachärztlichen Mitgesellschafters zur Abgeltung der Vorbereitungs- und Entlastungstätigkeit zu kalkulieren. Ähnliches wird bei integrierten Versorgungen in der Prozesskette kalkuliert.
Es geht um die genaue Datenerfassung beim Hausarzt nach den bereits vorher abgesprochenen Anforderungen des jeweiligen Facharztes; es geht um Terminvereinbarungen, Telefonkonsilie sowie Nachbetreuung.
Dies wären Euro 60,00 pro fachärztlicher Weiterbetreuung eines Privatpatienten pro Quartal für den Hausarzt.
50 Patienten ergeben pro Quartal bei einem orthopädischen Patienten Euro 3.000,00 pro Quartal. Das Gleiche gilt für die Urologie. Hinzu kommt gegebenenfalls ein kleinerer Anteil im Bereich augenärztlicher oder dermatologischer Funktionen. Allein dies wären mindestens Euro 7.500,00 pro Quartal oder Euro 30.000,00 pro Jahr, die bei einer unternehmerischen, integrierten, vertikalen Berufsausübungsstruktur durch Zusammenarbeit entstehen.
Erhöhte Nachfrage durch Kompetenzverbund bei Patienten
Erfahrungsgemäß steigt in fachübergreifenden unternehmerischen Berufsausübungsgemeinschaften die Menge der Patienten um ca. durchschnittlich 10% Kasse und Privat. Insbesondere dann, wenn die eingebundenen Internisten, oft auch die Hausarztfunktion ausübend, Orthopäden und Urologen noch ergänzend im Krankenhaus als Konsiliarärzte tätig sind.
Der Gesetzgeber will hier pro Zulassung 20 Stunden ergänzende Angestelltentätigkeit im Krankenhaus gestatten.
Auch dies sind weitere Einnahmen, die für die Gemeinschaft entstehen. Allein dieses Potential wäre noch einmal pro Konsiliarfunktion mit mindestens Euro 150.000,00 p.a. zu kalkulieren.
Konsiliareinnahmen als Wertschöpfung der dezentralen BAG
All dies sind Wertschöpfungseinnahmen der Gesellschaft und können intern anteilig auf die Einbringungsanteile von Haus- und Fachärzten in der Gewinnverteilung angerechnet werden.
Bündel von Abwägungsaskepten
Die gesamten ökonomischen Vorteile sind sicherlich nicht das Entscheidende. Sie zeigen aber einem über 55 Jahre alten Hausarzt, dass schon allein nach 1-2 Jahren einer solchen Ü-55-Zukunftsgemeinschaft der hypothetische Praxis(verkaufs)wert durch laufende Einnahmen erzielt wurde, der in der Einzelpraxis nicht erreichbar ist. Hinzu kommt, dass durch die Weiterbetreuung der Patienten beim Ausscheiden eines Arztes – ohne Nachfolger – bei den anderen Kollegen und durch die delegative Struktur ohne Mengenbegrenzung dennoch ein ideeller Wert für die Überlassung der Patienten gezahlt werden kann. Somit gewinnt man doppelt.
Verwaltungsaufwand aus Zusatz-Einnahmen zahlen können!
Aus den Zusatzeinnahmen können – ohne jede ursprünglichen Gewinnsummen-Nachteile – ergänzende Managementleistungen, Steuerberaterkosten, Vertragskosten, Internet-Kosten bezahlt werden. Das Gleiche gilt für anteilige Angestelltenkosten für generell vorgehaltene Ärzte, die die einzelnen Kollegen in den Fällen von Urlaub, Krankheit oder Arbeitsreduktion entlasten.
Hinzu kommt, dass man höhere Fallzahlen abrechnen, die Lebensqualität verbessern, sich darüber hinaus arbeitsteilig verhalten kann und auch sonstige Talente weiterentwickeln kann, wenn es darum geht, Vorträge zu halten, Qualitätsmanagement für alle durchzuführen, etc.
Dennoch kommt bei der sich abzeichnenden Möglichkeit neuartiger Zusammenarbeitsformen, bedingt durch die Komplexität und das Zusammenwirken bisher getrennter, extrem individueller Persönlichkeiten, immer ein Gefühl von Angst und natürlicher Vorsicht auf.
Wenn und insoweit das idealtypische Leitbild der Gesellschaft bisher die zuwendungsorientierte Einzelpraxis war, kann von den Beteiligten nicht erwartet werden, dass sie sich innerhalb kürzester Frist von einem neuen idealtypischen Leitbild leiten lassen. Zu tief sind die Automatismen und die Konditionierungen in den Köpfen der beteiligten Menschen durch den jeweils herrschenden sozialen Wertekanon verankert.
Hintergrundgespräch:
Dezentrale BAG – Individuelle Aspekte entscheiden
Kosten: Euro 350,00 zzgl. MwSt, ggf. FK
auf Wunsch
die Moderation eines kollegialen Workshops,
das Erstellen von Vertragskonzepten
die Abstimmung mit Steuerberatern
eine 9-monatige Umstellungsbegleitung der dann zusammenwirkenden Ärzte und der neuen Mitarbeiterstrukturen mit den notwendigen Absprachen zu diesen Modellen mit Krankenhäusern etc.
Implementierungsphase nach der Gründungsphase und ggf. Übernahme von Managementaufgaben im Expertenverbund.
drmedfnessler
Gesundheit
Arztpraxis Völkerhausen, Filialpraxis MVZ Bad Salzungen GmbH 